В _______________________________
(наименование органа 
местного самоуправления)                         

                от ____________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении муниципального образования, на территории которого 
ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, 
лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 
подлежит обеспечению жилым помещением

       1. Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, 
удостоверяющий личность: 

	,
(серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) 
по адресу:  

	,

номер телефона, адрес электронной почты:  

	,
(указывается при наличии)
являюсь

	законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося
	
	без попечения родителей,	

	ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения
	
родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании  

(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности 
до достижения возраста 18 лет)
	лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
	
	родителей,	

	Представителем заявителя, действующим на основании доверенности,	

         Прошу изменить муниципальное образование, на территории которого
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-сироты или ребенка оставшегося без попечения родителей, 
лица из их числа)
	
(число, месяц и год рождения)
включен в Список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями муниципального специализированного жилищного фонда, предоставляемыми по договорам найма специализированных жилых помещений (далее – Список) и подлежит обеспечению жилым помещением муниципального специализированного жилищного фонда в связи с переездом на постоянное место жительства по адресу:________________________________________________________________

______________________________________________________________________ 

2. Прежнее место жительства:________________________________________
                                                                              (указывается адрес прежнего места жительства ребенка-сироты)

          3. Сведения о муниципальном образовании, в котором ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из их числа, включен в список по прежнему месту жительства, распорядительном акте органа местного самоуправления о включении в Список: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

	4. Я согласен (согласна) на проведение органом местного самоуправления в случае необходимости проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.
	5. Об изменении моего места жительства, семейного положения обязуюсь проинформировать орган местного самоуправления не позднее 20 рабочих дней со дня возникновения таких обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________ 
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________

(подпись, дата)